EHPAD : un modèle à reconstruire

La situation financière des Ehpad s’est fortement dégradée depuis trois ans : non seulement la proportion d’Ehpad déficitaires a augmenté mais l’ampleur des déficits s’est aggravée, exposant de nombreux établissements à des difficultés de trésorerie à court terme. Une combinaison de causes conjoncturelles et structurelles explique cette situation, que des aides ponctuelles ne suffiront pas à surmonter.

La population âgée dépendante augmentera significativement au cours des 25 prochaines années : par rapport à 2020, la hausse serait d’environ 16 % d’ici 2030, de 36 % d’ici 2040 et de 46 % d’ici 2050. L’augmentation sera particulièrement intense dans les années 2030,
mettant sous tension l’offre d’accompagnement des personnes âgées.

Alors que les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) assurent la prise en charge de plus de 600 000 résidents et restent, de loin, la première catégorie de structures accueillant des personnes âgées, ils abordent ce défi démographique
dans une situation économique fragilisée.

A. DES DIFFICULTÉS ÉCONOMIQUES D’UNE AMPLEUR INÉDITE

1. Des indicateurs financiers dégradés

Les Ehpad connaissent des difficultés économiques inédites qui affectent l’ensemble de leurs indicateurs financiers. Entre 2020 et 2023, la part des Ehpad déficitaires est ainsi passée de 27 % à 66 %2.

En 2023, selon les données partielles transmises par la direction générale de la cohésion sociale (DGCS), la moitié des Ehpad publics autonomes, rattachés à une collectivité territoriale et privés non lucratifs, présentent un taux de résultat inférieur à – 1,75 % ; ce taux de résultat médian était de + 1,39 % en 2020. S’agissant des Ehpad relevant de la fonction publique hospitalière, l’enquête de la Fédération hospitalière de France (FHF) révèle qu’en 2023, 84,4 % des établissements enregistrent un résultat déficitaire. Le niveau du déficit moyen par place s’est aggravé et la FHF évalue le montant global du déficit à 800 millions d’euros en 2023.

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1 Source : Igas, « Lieux de vie et accompagnement des personnes âgées en perte d’autonomie : les défis de la
politique domiciliaire, se sentir chez soi où que l’on soit », mars 2024 – Annexe 12.
2 Source : DGCS.

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L’analyse section par section (pour 2022) montre cependant que les déficits sont essentiellement liés aux sections hébergement et dépendance.

Si les Ehpad privés lucratifs ont davantage de marges de manœuvre pour ajuster leurs recettes, ils ont également subi une chute de leur taux de résultat net, qui a pratiquement été divisé par deux entre 2017 et 2023.

2. Des difficultés généralisées malgré des disparités territoriales

En matière de tarification, les départements jouent un rôle majeur. Ils fixent la valeur du point GIR, qui varie de 6,60 à 9,50 euros en 2023, et définissent ainsi l’évolution du forfait dépendance. S’il n’existe pas de corrélation directe entre la part des Ehpad en déficit et le montant du point GIR ou de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), ces politiques peuvent contribuer à absorber l’augmentation des coûts pour les Ehpad.

Les variations du tarif hébergement des places habilitées à l’aide sociale, fixée par les conseils départementaux, sont comprises entre 0,6 % et 8,5 %. Hors habilitation à l’aide sociale, le prix des chambres seules a évolué de – 0,5 % à 10 % entre 2022 et 2023. La structuration de l’offre entre le public et le privé à but lucratif est à la source de disparités territoriales sur les prix et le reste à charge : le privé à but lucratif n’a que 13,6 % de ses places habilitées à l’aide sociale contre 96 % pour le public. Toutefois, le principal déterminant des écarts de tarifs d’hébergement est le prix de l’immobilier.

 

3. Des interventions publiques insuffisantes

Face au constat d’urgence posé à l’été 2023 sur les difficultés financières traversées par les Ehpad, le Gouvernement a créé un fonds d’urgence pour les établissements et services médico-sociaux (ESMS) en difficulté, doté de 100 millions d’euros. Afin de mettre en œuvre ce fonds, des commissions départementales de suivi ont été installées dès septembre 2023.

Au total, 80 % de ces crédits ont été alloués à des Ehpad, majoritairement de statut public. Si les commissions départementales ont eu le mérite de réunir l’ensemble des financeurs et d’objectiver les situations, l’enveloppe s’est révélée insuffisante au regard de la généralisation des difficultés et de l’ampleur des besoins. Par ailleurs, la hausse des dépenses consacrées aux Ehpad en 2024 a été optimisée, dans le cadre de l’objectif global de dépenses (OGD) inscrit dans la LFSS pour 2024, de manière à augmenter de 3 % la valeur du point pour le calcul de la dotation soins pour tous les Ehpad. Cette décision a été saluée mais ne permet pas de répondre à l’insuffisance structurelle de financement du secteur.

B. UNE CRISE ASSOCIÉE À DES FACTEURS CONJONCTURELS

1. Un taux d’occupation en berne

Les taux d’occupation moyens des Ehpad ont chuté entre 2020 et 2021 et ne se sont pas encore redressés à leur niveau de 2019.

Cette baisse spectaculaire peut être associée à la succession de deux crises.

1.La crise sanitaire due à la pandémie de covid-19 a eu des impacts directs sur les Ehpad :

• les mesures de confinement imposées pendant la crise ont pu entraîner une baisse des admissions en Ehpad ;
• les établissements ont été particulièrement touchés par la pandémie, certains ayant compté un nombre élevé de décès.

En outre, les mesures restrictives prises pendant la crise sanitaire ont dégradé la relation des Français aux Ehpad, renforçant leur image de « mouroirs » et de lieux de privation de liberté.

2.Le « scandale Orpea » qui a suivi la publication du livre Les Fossoyeurs du journaliste Victor Castanet a entraîné une crise de confiance envers les Ehpad et aggravé la chute du taux d’occupation, en particulier (mais pas uniquement) dans le secteur privé commercial. Cette crise a installé dans l’opinion un soupçon de maltraitance généralisée concernant les Ehpad. Entre 2019 et 2022, selon une enquête de l’Ifop, la part des Français souhaitant rester à domicile est passée de 75 % à 81 %.

2. Un « effet ciseaux » entre recettes et dépenses de fonctionnement

Les Ehpad ont subi la conjonction du contexte inflationniste, des revalorisations salariales et de l’évolution insuffisante du tarif hébergement, créant un « effet ciseaux ».

Les dépenses quotidiennes d’hébergement sont concentrées sur l’alimentation et l’énergie, deux postes ayant subi une forte inflation. Les boucliers énergétiques n’ont pas été suffisants pour annuler l’effet de la hausse des prix et leur sortie progressive annonce une nouvelle hausse des dépenses pour les Ehpad.

À la suite du Ségur de la Santé (I et II) et de la Conférence des métiers 2022, ont été engagées des revalorisations des professionnels dans les Ehpad. La branche autonomie et les départements devaient financer ces augmentations, mais une partie des personnels est rémunérée sur le tarif hébergement et la majorité des structures n’ont pas perçu tous les financements auxquelles elles avaient droit. Ainsi, si ces revalorisations étaient indispensables, elles ont contribué à l’aggravation de l’effet ciseaux.

Depuis 2020, tout mode d’habilitation confondu, les revalorisations des tarifs hébergement ont été inférieures à l’inflation. S’il est légitime que les départements conservent une marge d’appréciation pour fixer les tarifs hébergement pour les places habilitées à l’aide sociale, un plancher de revalorisation annuelle, indexé sur l’inflation, permettrait de sécuriser les ressources des Ehpad.

2. LE MODÈLE DE L’EHPAD APPARAÎT À BOUT DE SOUFFLE

A. LES LIMITES DU MODÈLE DE TARIFICATION ET DE FINANCEMENT

1. Une organisation en trois sections dépassée

L’organisation du financement des Ehpad en trois sections tarifaires est source de complexités et de coûts qui apparaissent de moins en moins justifiées, notamment au regard de l’évolution des profils des résidents, de plus en plus âgés et dépendants. Une réforme de cette organisation est envisagée de longue date et soutenue par les fédérations du secteur.

Aussi, la LFSS pour 2024 a amorcé une réforme de ce modèle en prévoyant l’expérimentation, dans 20 départements volontaires au plus, d’une fusion des sections soins et dépendance. 23 départements étant volontaires pour entrer dans l’expérimentation dès 2025, il conviendra d’y admettre le plus grand nombre afin de mener l’évaluation la plus large possible du dispositif avant d’envisager sa généralisation éventuelle.

Cependant, la fusion des sections ne traite pas, en soi, la question de leur contenu et de l’adaptation du financement aux besoins des établissements. Cette réforme pourrait constituer l’occasion d’intégrer dans le périmètre des sections soins et dépendance des dépenses
aujourd’hui financées par la section hébergement bien que relevant du soin ou de la prévention de la perte d’autonomie. Sans attendre une généralisation de la fusion des sections, une convergence des valeurs de point GIR départementales, pour la détermination des forfaits dépendance, pourrait permettre d’homogénéiser le financement de cette section tarifaire.

2. Un mode de tarification à revoir en profondeur

La détermination des forfaits soins et dépendance se fonde sur des équations tarifaires calculées en fonction de l’évaluation du niveau de soins requis et du niveau de dépendance des résidents à l’aide des référentiels PATHOS et AGGIR.

• La coupe PATHOS, qui correspond à une photographie à un moment donné des besoins en soins des résidents d’un établissement, est devenue un outil de tarification dysfonctionnel :
  elle représente une charge administrative excessive, mobilisant l’ensemble du personnel soignant de l’établissement pendant plusieurs mois ;
• elle présente des biais méthodologiques majeurs en incitant à la médicalisation du profil des patients sans tenir compte des efforts de prévention des établissements.

Ces constats appellent une refonte du processus d’évaluation, qui pourrait notamment permettre de réduire le délai entre deux coupes et de valoriser l’amélioration de l’état de santé des résidents. Par ailleurs, le tarif dit « global » pour la détermination du forfait soins, qui concerne aujourd’hui une minorité d’Ehpad, apparaît comme une source d’efficience et d’attractivité en permettant d’internaliser certaines dépenses médicales. Il semble aujourd’hui opportun de tendre vers sa généralisation, en prêtant néanmoins attention à son évolution par rapport à l’inflation.

 

 

3. Des moyens de financement à renforcer

Les recettes de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) sont abondées en 2024 de 2,6 milliards d’euros par l’affectation de 0,15 point de CSG en provenance de la Cades. Toutefois, l’excédent de la branche autonomie prévu pour cette année (1,2 milliard d’euros) devrait s’éroder progressivement sous l’effet du dynamisme tendanciel des dépenses pour s’annuler en 2027. Afin d’accompagner le renforcement du financement des Ehpad, il importe de doter la branche autonomie de recettes à la hauteur des besoins. Dans cette perspective, la création d’une deuxième journée de solidarité, qui pourrait se traduire par la suppression d’un jour férié, permettrait de générer 2,4 milliards d’euros de recettes supplémentaires (3,3 milliards d’euros en augmentant symétriquement la contribution des retraités).

B. DES RESSOURCES HUMAINES EN FORTE TENSION

Depuis plusieurs années, le secteur du grand âge est confronté à d’importantes difficultés de recrutement et de fidélisation de ses personnels. Or, les enjeux de recrutement de ce secteur vont aller croissant face au double défi du vieillissement de la population et de celui des professionnels. Alors que les aides-soignants constituent les piliers du fonctionnement des Ehpad, ce métier connaît un déficit d’attractivité durable, documenté notamment par le rapport El Khomri de 2019. Il apparaît en effet comme l’un de ceux pour lesquels les tensions sur le marché du travail s’accroissent, selon la Dares.
Les métiers du grand âge sont considérés comme des métiers pénibles. Or, la forte sinistralité qui les caractérise apparaît corrélée au manque de personnel.

 

 

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Même si l’indicateur du ratio d’encadrement présente des limites, augmenter le nombre d’ETP moyen par résident permettrait de diminuer le taux d’absentéisme lié aux risques professionnels.

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L’absentéisme en Ehpad est élevé et s’explique pour une grande part par les accidents du travail et les maladies professionnelles. Il apparaît comme un sujet stratégique car il pèse à la fois sur les ressources des établissements, contribuant à la dégradation de leur situation financière, et sur la qualité de vie au travail. Une stratégie efficace en faveur de l’attractivité des métiers devrait actionner les leviers de la rémunération, de la formation et de la qualification ainsi que de l’amélioration des conditions de travail. Elle devrait s’accompagner de mesures de reconnaissance, notamment à l’égard des infirmiers coordonnateurs, devenus un maillon essentiel du fonctionnement des Ehpad.
1 Source : Drees, enquête EHPA 2019.

3. L’OFFRE D’EHPAD DOIT ÊTRE ADAPTÉE AUX DÉFIS DE LONG TERME

A. LE BÂTI DES EHPAD : ENTRER DE PLAIN-PIED DANS LE XXIE SIÈCLE

1. L’architecture : passer du lieu de soin au lieu de vie, de l’isolement au cœur de ville

Les Ehpad sont conçus comme des lieux de soin et non des lieux de vie, entamant le bien-être des résidents qui ne se sentent pas chez eux. En dépit de la modernisation amorcée en 1999, les chambres restent trop petites, impersonnelles et mal agencées, tandis que les espaces collectifs sont trop grands, ternes et inhospitaliers. Une nouvelle phase de rénovation doit être engagée autour d’un triptyque : moderniser, personnaliser, démédicaliser.

L’isolement géographique des Ehpad est perçu comme une mort sociale pour les résidents, qui sont de plus en plus âgés et dépendants, rendant leur mobilité difficile. Il est crucial de transformer les Ehpad en micro-cœurs de ville, avec des lieux de vie (parc, place, jardin
aménagé) et des services intégrés (maison France Services, supérette, café, salon de coiffure). Le maillage territorial des Ehpad est un atout pour redynamiser les territoires.

Article publié le 4 octobre 2024.

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